| ふ り が な | |||||||||
| 赤ちゃんのお名前 | |||||||||
| 生 年 月 日 | 平成 年 月 日 生まれ | ||||||||
| ご 住 所 （詳しく） |
〒 |
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| 続 柄 （○で囲む） |
長男 ・ 次男 ・ 三男 長女 ・ 次女 ・ 三女 ・ その他（ ） |
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| 両親の名前 | |||||||||
| 自宅の電話番号 | − − | ||||||||
| メッセージの著者 | 赤ちゃんとの続柄 | ||||||||
| メッセージの筆者、及び申し込み依頼者が、祖父母など両親以外の場合は 必ずその方のお名前、ご住所、電話番号をお書き下さい。 |
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| 筆 者 住 所 | 〒 |
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| 筆 者 名 | |||||||||
| 筆者の電話番号 | − − | ||||||||
| メッセージ （９字以内） |
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| Ｙ Ｃ 名 | 西 垂 水 | 代 表 名 | 武 藤 正 樹 | ||||||